Почему Азия справилась с ковидом, а Европа, США и Россия – нет

Проанализировав статистику пандемии COVID-19, авторы статьи на ресурсе VTimes пришли к выводу, что азиатская системы здравоохранения справилась с ней успешнее, чем американская, европейская – и российская тоже – потому что взяла все лучшее из них. Что именно и как – в следующем ниже тексте.

Статистика пандемии позволяет констатировать успех Японии, Южной Кореи, Сингапура и Тайваня. Смертность от ковида в развитых странах Юго-Восточной Азии (ЮВА) носит не эпидемический, а спорадический характер. Сопоставимые показатели демонстрируют только страны раннего жесткого карантина – Новая Зеландия, Австралия, некоторые скандинавские страны и лидирующая по числу госпитальных коек Германия, но в отличие от них государствам ЮВА (кроме Сингапура) пока удается избежать локдауна. Население этих стран сегодня живет практически привычной жизнью. Япония настаивает на проведении в 2021 г. Олимпийских игр, а Тайвань отчитался о лучшем за последние два года квартальном росте экономики.

Ковид, судя по всему, пришел к человечеству надолго, коллективный иммунитет к нему сомнителен, на вакцины не следует возлагать больших надежд, поэтому опыт стран ЮВА – то немногое, на что может опираться человечество в борьбе с новым биологическим врагом.

Культурные различия, регионализация и оптимизация

Успех стран ЮВА обычно объясняют национальными культурами: большой социальной дистанцией и отсутствием телесного контакта при коммуникациях, привычкой использовать маски в общественных местах. Однако «культурологическая» гипотеза опровергнута опытом Сингапура, где заражение ковидом выше, чем во многих развитых странах, но смертность многократно ниже. Есть основания полагать, что уровень заражения населения Японии многократно выше официальных данных: эта страна проводит крайне мало тестов. Поэтому секрет стран ЮВА нужно искать не только в культуре, но и в специфике систем охраны здоровья.

Западные эксперты и их апологеты в России считают давно доказанным, что эффективность здравоохранения требует децентрализации («людям на местах виднее»), сокращения стационаров и превращения врачей общей практики в привратников, которые и решают, нужен ли больному врач-специалист. Доктрина более или менее работает – но в мирное время и в условиях эпидемического благополучия. До пандемии в рейтинге The Most Efficient Health Care агентства Bloomberg (рассчитывается по соотношению медицинских затрат к продолжительности жизни) лидерами эффективности западного мира были Испания и Италия, где ответственность за медицинскую помощь делегирована регионам, обеспеченность стационарами очень низкая (30 и 34 койки на 10 000 населения), а консультация специалиста зачастую возможна только после безуспешного лечения у врача общей практики.

Судным днем для западной доктрины стала пандемия ковида. Мобилизационная готовность регионализированного и оптимизированного здравоохранения оказалась низкой. Вместо согласованных действий, консолидации ресурсов и маневра ими в общенациональных интересах регионы разрабатывают собственные стратегии, конкурируют за закупки и переманивают друг у друга врачей. Работающим по шаблону врачам общей практики необходимы протоколы лечения с доказанной эффективностью, а для ковида их как не было, так и нет. Задыхающегося человека не поставишь в лист ожидания на госпитализацию. Нужно ли удивляться, что первыми упали именно системы здравоохранения Италии и Испании, где даже в благополучное время попасть на стационарную койку без очереди могли только самые тяжелые больные.

Печальный опыт научил

Успех развитых стран ЮВА в борьбе с ковидом обусловлен тем, что до пандемии они делали всё ровно наоборот. Эти страны централизовали управление здравоохранением, обеспечили свободный доступ пациентов к специалистам и высокую обеспеченность стационарами – что не мешает эффективности их систем здравоохранения, которые занимают почетные места в первой десятке рейтинга Bloomberg. Читателям может показаться низкой обеспеченность госпитальными койками в Сингапуре (25 коек на 10 000 жителей). Но эффективность стационаров увеличивается, если они размещены неподалеку друг от друга, плотность населения высока, а управление помощью централизовано, – в этом случае возможен маневр потоками больных и ресурсами. Поэтому 25 коек на 10 000 человек в Сингапуре, компактном городе-государстве с централизованным здравоохранением и плотностью населения 7983 человек на 1 кв. км,  значительно больше, чем, например, в Великобритании, где те же 25 коек на 10 000 жителей размазаны по территории с плотностью населения 271 человек на 1 кв. км, а знаменитой Национальной службы здравоохранения (NHS) де-факто уже не существует: с 2013 г. это зонтичный бренд, под которым работают независимые региональные системы Англии, Уэльса, Шотландии и Северной Ирландии. Для справки, за период пандемии на момент публикации статьи в Сингапуре от ковида умерло 5 человек на 1 млн, в Великобритании – 709 человек на 1 млн.

Таким образом, если в странах Запада и в копирующей их опыт России главный инструмент сбалансированности здравоохранения – ограничение доступности помощи, то развитые страны ЮВА создали новую ориентальную модель, где баланс между спросом населения на общедоступную помощь и ресурсами здравоохранения достигается опережающим ростом эффективности.

Почему новая модель появилась именно в этих странах? В отличие от европейских государств и США, страны ЮВА живут в условиях регулярных вспышек опасных инфекционных болезней, природных катастроф и постоянной угрозы регионального военного конфликта: Южная Корея опасается агрессии КНДР, Тайвань и Япония полны тревог относительно Китая. Их системы общедоступной медицинской помощи были созданы значительно позже (например, в Тайване – лишь в середине 1990-х годов), что позволило изучить и использовать чужой опыт. Отсюда гибридный характер ориентальных моделей, которые созданы путем синтеза лучших практик американской рыночной медицины, европейского социального страхования Бисмарка, британской системы «единого плательщика» и советской модели Семашко.

Каждая из этих моделей была создана в определенных исторических условиях своих стран и отражает мировоззрение их элит. Советская модель ориентирована на государство, европейские системы – на социум, американская – на бизнес. Отсюда однобокость моделей ХХ века, недостатки которых зачастую с лихвой перевешивают их достоинства. Американская модель не может обеспечить общедоступность медицинской помощи, советская – игнорирует права пациентов и медиков, европейские системы душат экономику налоговой нагрузкой. Создатели ориентальных моделей взяли из этих систем ХХ века лучшее, создав формулу эффективности здравоохранения XXI века: общественное финансирование, преимущественно частная медицинская инфраструктура, централизованное государственное управление.

Есть где лежать больным

«Как можно успешно вести противоэпидемическую борьбу, если вести ее вразброд, несогласованно, не объединенно? Необходим полновластный орган, который ведал бы всем делом здравоохранения. У нас профилактическая (санитарная, противоэпидемическая) организация и лечебная (лечебные учреждения) совместно работают над предупреждением распространения заболеваний среди населения», – писал в 1947 г. Николай Семашко. От его модели страны ЮВА взяли взгляд на здравоохранение как на единую сложную систему, эффективно управлять которой можно только централизованно. Если сегодня в России за медицинскую помощь отвечают регионы, а за борьбу с эпидемиями – независимый от Минздрава Роспотребнадзор, то профильные министерства Японии, Южной Кореи, Тайваня и Сингапура несут прямую ответственность и за медицинскую помощь, и за эпидемическое благополучие – так было в СССР, где главный санитарный врач был первым заместителем министра здравоохранения. В полном соответствии с заветами Николая Семашко организационная интеграция врачей и эпидемиологов в этих странах обеспечила высокую скорость выявления зараженных и локализацию очагов активными эпидемиологическими расследованиями – удалось обойтись без локдауна и сохранить нормальную жизнь общества.

Из советской системы развитые страны ЮВА заимствовали также упор на раннюю специализированную помощь и понимание мобилизационной важности резервов стационарной помощи. С одной стороны, пациенты в Японии, Южной Корее, Сингапуре и Тайване могут сразу обратиться к специалисту по профилю – как это было в СССР и до недавнего времени в России. Помощь специалиста не только обеспечивает более высокую субъективную удовлетворенность пациентов, но и зачастую более эффективна, обходится дешевле и требует меньше трудопотерь, чем неквалифицированное лечение врачами общей практики. В странах ЮВА огромное число врачей общей практики обеспечивает высокую доступность первичной помощи – но у них нет функций привратников. И пока страны Запада и Россия оптимизировали стационары, страны ЮВА наращивали коечный фонд и повышали эффективность его использования. Сегодня обеспеченность госпитальными койками Японии и Южной Кореи (130 и 124 на 10 000 человек) такая же, какой она была в СССР в 1990 г. (137 коек на 10 000 человек, данные Росстата). Вспышки ковида в этих странах не привели к параличу систем здравоохранения – в отличие от стран Запада и забывшей советский опыт России, где обеспеченность госпитальными койками даже по европейским меркам низка с учетом огромной территории, низкой плотности населения и больших расстояний между городами.

Нужна социальная солидарность

Из европейских моделей страны ЮВА заимствовали то, чего не было в СССР и нет в США и в сегодняшней России, – социальную солидарность, общественный характер финансирования здравоохранения. В России социальную солидарность обычно понимают как перераспределение: богатые платят за бедных, здоровые – за больных, работодатели – за работников, государство – за самозанятых и неработающих. В развитых странах Европы и ЮВА за общедоступную помощь платит все общество. Работники платят целевые налоги или взносы солидарно с работодателями, самозанятые и платежеспособные неработающие – солидарно с государством, пациенты – посильные соплатежи. Все источники финансирования консолидируются в одном канале – в системе социального страхования (Япония) или в бюджете «единого плательщика» (Южная Корея, Тайвань), гарантируя всем гражданам одинаковый пакет медицинских услуг независимо от того, где они живут и работают. Все, кого не устраивает качество общедоступной медицинской помощи, за собственный счет покупают платные услуги или добровольно страхуются. Мировая практика показывает: только неуклонная реализация принципа социальной солидарности может обеспечить адекватный бюджет здравоохранения и его эффективное использование элитой.

Хрестоматийный пример – низкая эффективность несолидарного здравоохранения США, где работодатели оплачивают работникам страховку, самозанятые должны купить полис или заплатить за лечение сами, пенсионерам помогает федеральная программа Medicare, неимущим – финансируемая штатами программа Medicaid. Результат несолидарности и многоканальности – возможность провайдеров медицинской помощи диктовать цены, огромные административные расходы и неравенство: американское здравоохранение не гарантирует общедоступность помощи, хотя располагает самыми передовыми медицинскими технологиями и астрономическим бюджетом в 18% ВВП США.

Имея перед глазами такой пример США, трудно надеяться на успех здравоохранения России с бюджетом около 4% ВВП, финансирование которого по-американски несолидарно и многоканально. Как и в США, население России не участвует в системном софинансировании общедоступной помощи – а личные платежи россиян достигают 40% национальных затрат на здравоохранение (данные Всемирного банка, 2017 г.). Как и в США, вместо общенациональной системы здравоохранения в России налицо конгломерат плохо интегрированных региональных, ведомственных и корпоративных систем. В каждом субъекте федерации свой территориальный фонд, своя территориальная программа обязательного медицинского страхования со своим подушевым нормативом, а состояние медицинской инфраструктуры зависит от экономики региона.

Кроме того, министерства и ведомства финансируют свою ведомственную медицину. Корпорации содержат клиники для своих работников или за счет льготы по налогу на прибыль (по сути, за счет бюджета) оплачивают им страховки. Как и в США, доступность медицинской помощи россиянам напрямую зависит от того, где они живут и работают. Несолидарность и низкая эффективность – то, что объединяет очень непохожие системы здравоохранения США и России, которые из года в год соседствуют на последних местах рейтинга эффективности Bloomberg.

Полезная конкуренция и полезная опасность

Однако в американской модели есть и ценное, что заимствовали страны ЮВА: конкуренция преимущественно частной медицинской инфраструктуры. Государство в этих странах стремится не инвестировать в создание и содержание государственных больниц, а субсидирует оплату общедоступной помощи по тарифам, выгодным для частных клиник, облегчает им доступ к общественному финансированию и поощряет конкуренцию везде, где это полезно. Пациенты там свободны в выборе больниц; если в России частные клиники вынуждены бороться за право работать в ОМС, то в странах ЮВА больница не получит лицензию, если не будет участвовать в системе национального медицинского страхования. Отсюда высокий уровень доступности помощи, инновационность, клиентоориентированность и инвестиционная привлекательность здравоохранения. Этим развитые страны ЮВА отличаются как от европейских стран (где доля муниципальных клиник ощутимо перевешивает частный сектор), так и от России, где основная часть медицинской инфраструктуры огосударствлена и неповоротлива.

Таким образом, ориентальная модель здравоохранения построена на синергии европейской солидарности общественного финансирования, американской конкуренции преимущественно частной медицинской инфраструктуры и советской системности централизованного государственного управления. Отсюда скорость и результативность реакции этих стран на пандемию, их успех в противостоянии ковиду – без вакцин, чудо-лекарств и полицейщины. Есть основания полагать, что опыт и практики ориентальной модели станут объектом изучения и копирования во всех странах мира.

Хочется верить, что одной из таких стран станет Россия, чья система охраны здоровья в ходе трех десятилетий реформ утратила советскую системность, но не стала ни по-американски производительной, ни по-европейски солидарной – наоборот, собрала в себе все недостатки моделей ХХ века: европейскую децентрализацию управления, американскую несолидарность финансирования и советскую бюрократическую неповоротливость государственной медицинской инфраструктуры. В этих условиях самая прагматичная стратегия борьбы с пандемией – не ждать у моря погоды, а радикально реформировать здравоохранение с учетом опыта развитых стран Юго-Восточной Азии.

Почему важно начать реформу именно сейчас, в разгар пандемии? Здравоохранение – консервативный институт, где правят группы интересов, охраняющие выгодные для них правила игры, даже если они наносят очевидный вред обществу. Пока все стабильно и благополучно, даже крайне неэффективная система найдет массу защитников.

Прорывы в организации здравоохранения всегда связаны с угрозой элите, которая в этом случае отодвигает в сторону интересантов. Социальное страхование Отто фон Бисмарка – ответ немецкой элиты на угрозу растущего рабочего движения в Германии, зараженного идеями коммунизма и революции. Создание в 1948 г. Великобританией бюджетной модели «единого плательщика» – результат сплочения британской элиты и общества перед общим риском войны. Ориентальные модели развитых стран ЮВА – вынужденная адаптация к постоянному риску военного конфликта, опасных инфекций и природных катастроф. Советская модель Николая Семашко не придумана большевиками – это идеи Георгия Рейна, царского главноуправляющего здравоохранением. Они не находили понимания у элиты царской России, но оказались востребованы в условиях эпидемической катастрофы 1917–1921 гг., когда только от сыпного тифа погибло около 3 млн человек. Первая в мире система общедоступной медицинской помощи была создана в охваченной эпидемиями, воюющей и голодной России силами чрезвычайных санитарных комиссий, права которых мало чем отличались от ЧК.

Но чрезвычайная ситуация не должна придать процессу подготовки реформы кабинетный характер. Социальная трансформация такого масштаба требует организации широкой общенациональной дискуссии, в которой и сформируются все основные черты эффективной системы охраны здоровья, соединяющей российские реалии и международный опыт

Ковид и системы здравоохранения

*данные ВОЗ, **данные Bloomberg, ***данные Университета Джона Хопкинса

Source: VTimes Created with Datawrapper

Евгений Гонтмахер, доктор экономических наук;  Николай Прохоренко, первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением, кандидат экономических наук; Андрей Уралец,  кандидат медицинских наук, независимый исследователь.